入校申込み 申込みフォーム 必要事項のご入力をお願いします。 *は必須項目です 申込用紙のダウンロードはこちら 入学する車種 * 普通AT 普通MT 準中型 中型 大型 大特 けん引 普通二輪 普通二輪(小型) 大型二輪 普通二種 中型二種 大型二種 お名前 * フリガナ * 性別 * 男性 女性 生年月日 * 年齢 * 郵便番号 * 住所 * 電話番号 * - - メールアドレス 勤務先または学校名名称住所電話番号 - - 緊急連絡先または保護者名 *お名前住所電話番号 - - ご紹介者お名前住所電話番号 - - ご質問・ご要望 現在、運転免許証をお持ちの方は、下記へご記入ください。 交付年月日 有効期限 免許の条件等 免許の種類該当車種にチェックを入れてください 普通AT 普通MT 準中型 中型 大型 大特 けん引 普通二輪 普通二輪(小型) 原付 大型二輪 普通二種 中型二種 大型二種 交通違反の有無(過去5年以内) あり なし "あり"にチェックを入れた方のみ下記に入力してください。違反内容: 無免許運転 取り消し その他の違反内容 違反年月日 頃 個人情報保護方針 北海道旭川方面公安委員会指定北海道クミアイ自動車学校 (以下「クミアイ自動車学校」と称します。) が教習業務を推進し、又はお客様にサービス等を提供するにあたり、個人情報を提供していただくことがあります。クミアイ自動車学校はお客様の個人情報保護の重要性を深く認識し、お客様の個人情報の保護なくしてお客様との健全なお付き合いはあり得ないと考えています。お客様とのより一層の信頼関係を築くため、ここにクミアイ自動車学校としての個人情報保護方針を公開いたします。 クミアイ自動車学校では、お客様の個人情報を次の目的以外には利用いたしません。 クミアイ自動車学校で実施する安全運転管理者等講習、取消処分者講習、停止処分者講習、免許取得者講習、初心運転者講習、更新時講習、高齢者講習、違反者講習等の各種講習に関する案内などを提供するため、郵便、電話、電子メールなどの方法によりお知らせすること。 クミアイ自動車学校において取り扱う教習内容の宣伝、サービスの内容等を郵便、電話、電子メールなどの方法によりお知らせすること。 クミアイ自動車学校が行う、各種イベント・キャンペーン及び交通安全講習会等の開催について、郵便、電話、電子メールなどの方法により案内すること。 顧客満足度の向上を図ることを目的として、郵便、電話、電子メールなどの方法により、アンケート調査を実施すること。 クミアイ自動車学校は、次の個人情報を書面または電子媒体により、クミアイ自動車学校の提携会社に提供しますが、ご本人からの申し出により第三者提供を停止いたします。 住所 氏名 生年月日 電話番号 クミアイ自動車学校は、お客様の個人情報を上記"2"で定めた場合を除き、正当な理由のない限り第三者には提供いたしません。 クミアイ自動車学校は、お客様ご本人の個人情報の確認及び誤った個人情報の訂正、追加、削除などを希望される場合には、クミアイ自動車学校の定める書面を提出することにより開示等に応じます。 開示請求書などクミアイ自動車学校の定める書面の入手方法につきましては、クミアイ自動車学校のお客様相談窓口までお問い合わせ下さい。 開示請求を希望される場合は、ご本人であることを確認できるもの(運転免許証など)を用意して下さい。 なお、開示請求された各項目につき実費手数料をお支払いいただく場合があります。 クミアイ自動車学校が保有する個人データを廃棄する場合は、個人情報管理責任者の監督の下に、個人データが記録された媒体をシュレッダー又はメディアシュレッダー等により物理的に破壊して廃棄します。 個人情報の取扱いに関する問い合わせ先。 クミアイ自動車学校お客様相談窓口電話:0166-48-1141 クミアイ自動車学校は、「個人情報の保護に関する法律」その他の規範を遵守します。 クミアイ自動車学校は、お客様の個人情報について、適切な安全措置を講ずることにより、紛失、破壊、改ざん、漏えいなどの危険防止に努めます。 平成17年4月1日 北海道旭川方面公安委員会指定 北海道クミアイ自動車学校 管理者 後藤和幸 個人情報の取り扱いを許可